リハビリテーション科 病院見学会 エントリーフォーム

こちらはリハビリテーション科 病院見学会専用エントリーフォームです。

お申し込みの方は以下の項目を入力の上フォームを送信してください。備考以外すべて必須項目です。

送信確認メールや当院からの連絡には「 @seirei-memorial.com 」のメールアドレスを使用いたします。指定受信等メールフィルタの設定を行っている場合は、当ドメインの受信許可設定を事前に行ってください。

※こちらのフォームはエントリーのみに使用いたします。
　その他目的外のご利用はエントリー希望者の妨げとなりますのでご遠慮ください。

本フォームにて送信いただきました情報は当院内でのみ使用します。第三者への提供やその他の目的で利用することはございません。

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第１希望
月 日 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

第２希望
月 日 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

第３希望
月 日 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時

ご希望の連絡方法必須

E-mail 電話 どちらでも可

備考任意